1.Rozporządzenie określa wzory wniosków: 

1) o uzyskanie zgody na:

a) zamknięte użycie GMO, stanowiący załącznik nr 1,
b) zamierzone uwolnienie GMO do środowiska w celach innych niż wprowadzenie do obrotu, stanowiący załącznik nr 2,

2) o uzyskanie zezwolenia na:

a) wprowadzenie produktów GMO do obrotu, stanowiący załącznik nr 3,
b) wywóz za granice, stanowiący załącznik nr 4,
c) tranzyt produktów GMO, stanowiący załącznik nr 5.

Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.
 
 
 
 

W porozumieniu:

Minister Zdrowia

Minister Rolnictwa
I Rozwoju Wsi 
 
 

Celem projektowanego rozporządzenia jest określenie wzorów wniosków o wydanie: zgody na działania związane z zamkniętym użyciem GMO, zgody na zamierzone uwolnienie do środowiska, zezwolenia na wprowadzenie do obrotu produktu genetycznie zmodyfikowanych organizmów, zezwolenia na wywóz i tranzyt produktów genetycznie zmodyfikowanych organizmów. Projekt rozporządzenia stanowi wykonanie upoważnienia przewidzianego w art. 22 ustawy z dnia 22 czerwca br. o organizmach genetycznie zmodyfikowanych. Dotychczas problematyka ta uregulowana była w sposób fragmentaryczny. Obowiązujące rozporządzenie Ministra Ochrony Środowiska Zasobów Naturalnych i Leśnictwa z dnia 8 października 1999 r. w sprawie organizmów genetycznie zmodyfikowanych (Dz. U. Nr, 86, poz. 962) określa jedynie:
wymagania, jakim powinny odpowiadać wnioski o wydanie zezwoleń na zamierzone uwolnienie genetycznie zmodyfikowanych organizmów do środowiska w celach eksperymentalnych oraz wprowadzenie do obrotu produktu zawierającego organizmy genetycznie zmodyfikowane lub składającego się z takich organizmów albo ich części.

Nie zawiera ono wzorów wniosków: o wydanie zgody na zamknięte użycie organizmów genetycznie zmodyfikowanych oraz na tranzyt i wywóz za granice produktu GMO. 
Ustawa o organizmach genetycznie zmodyfikowanych reguluje w całości zagadnienia 
dotyczące organizmów genetycznie zmodyfikowanych. Nowymi działaniami, które objęte są wyżej wymienioną ustawą jest: zamknięte użycie organizmów genetycznie zmodyfikowanych, wywóz za granicę i tranzyt produktów GMO, stąd też potrzeba wydania rozporządzenia, które zawierałoby wzory wniosków na wydanie wszystkich zgód i zezwoleń przewidzianych w ustawie o GMO.
Rozporządzenie ze względu na swój bardzo specyficzny zakres nie spowoduje zmian społecznych czy gospodarczych. Wydanie projektowanego rozporządzenia nie spowoduje również skutków finansowych dla budżetu Państwa.
Istotną sprawą jest, aby projekt rozporządzenia był poddany szerokim uzgodnieniom szczególnie ze środowiskami naukowymi, ze względu na materię jaką prezentuje. 
Proponuje się aby projekt rozporządzenia został skonsultowany z takimi ośrodkami naukowymi jak:
1) Instytut Biochemii i Biofizyki PAN
2) Instytut Genetyki Roślin PAN
3) Instytut Genetyki i Hodowli Zwierząt PAN
4) Instytut Biologii Doświadczalnej im Nenckiego
5) Państwowy Zakład Higieny
6) Instytut Chemii Bioorganicznej PAN
7) Instytut Hodowli i Aklimatyzacji Roślin
 
 
 
 
 
 

1. Informacje o wnioskodawcy i osobach odpowiedzialnych za realizację projektu z zastosowaniem GMO.
 

1.1	Nazwa i siedziba wnioskodawcy
1.2	Jednostka nadrzędna
1.3	Imię i nazwisko oraz informacje o kwalifikacjach fachowych osoby odpowiedzialnej za realizacje projektu
1.4	Liczba osób zatrudnionych przy realizacji projektu
1.5	Osoba odpowiedzialna za biobezpieczeństwo
1.6	Dyrektor jednostki, osoba ponosząca odpowiedzialność cywilną i karną

2. Informacje o projekcie

a. Tytuł projektu
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
b. Cel i krótkie streszczenie (maks. 150 słów)

a. Charakterystyka biorcy
 

3.1.	Nazwa naukowa
3.2.	Taksonomia
3.3.	Inne nazwy (nazwa zwyczajowa, nazwa szczepu, linii, hodowlana, itp.)
3.4.	Cechy fenotypowe i genetyczne
3.5.	Stabilność genetyczna i fenotypowa
3.6.	Opis technik identyfikacji i detekcji: ich czułość, wiarygodność i specyficzność
3.7.	Patogenność
a)	patogenność, infekcyjność, toksyczność, (zjadliwość), alergiczność, wektory patogenów, możliwe wektory, wpływ na organizmy niedocelowe; możliwość aktywacji wirusów utajonych (prowirusów); zdolność do kolonizacji innych organizmów
b)	wykonywane lub możliwe testy oznaczania stopnia patogenności
3.8.	Oporność na antybiotyki i możliwość wykorzystania tych antybiotyków w leczeniu ludzi i zwierz(t oraz w profilaktyce
3.9.	Charakterystyka wewn(trznych (natywnych) wektorów
a)	sekwencja (podać odnośnik literaturowy, jeśli jest dost(pny)
b)	cz(stość uruchamiania wektora
c)	swoistość
d)	obecność genów oporności
3.10	Opis naturalnego środowiska organizmu
3.11	Informacja o sposobie rozmnażania i ewentualnym cyklu infekcyjnym
3.12.	Informacje dotycz(ce zdolności do samodzielnego utrzymania si( w środowisku
3.13.	Możliwość przenoszenia materiału genetycznego, koniugacja, krzyżowanie, rozsiewanie, inne
3.14.	Opis wcześniejszych modyfikacji genetycznych
3.15.	Klasyfikacja zagrożenia stosownie do istniej(cych norm dotycz(cych ochrony zdrowia ludzi lub ochrony środowiska
a)	szczep stosowany w produkcji przemysłowej na duż( skal( lub laboratoryjny
b)	kategoria zagrożenia

b. Charakterystyka dawcy
 

3.16.	Nazwa naukowa
3.17.	Taksonomia
3.18.	Inne nazwy (nazwa zwyczajowa, nazwa szczepu, linii, hodowlana, itp.)
3.19.	Stopień pokrewieństwa pomiędzy dawcą i biorcą
3.20.	Patogenność
a)	patogenność, infekcyjność, toksyczność, (zjadliwość), alergiczność, wektory patogenów, możliwe wektory, wpływ na organizmy niedocelowe; możliwość aktywacji wirusów utajonych (prowirusów); zdolnośc do kolonizacji innych organizmów
b)	wykonywane lub możliwe testy oznaczania stopnia patogenności
3.21.	Oporność na antybiotyki i możliwość wykorzystania tych antybiotyków w leczeniu ludzi i zwierząt oraz w profilaktyce
3.22.	Opis naturalnego środowiska organizmu
3.23.	Informacja o sposobie rozmnażania i ewentualnym cyklu infekcyjnym
3.24.	Informacje dotyczące zdolności do samodzielnego utrzymania się w środowisku
3.25.	Możliwość przenoszenia materiału genetycznego, koniugacja, krzyżowanie, rozsiewanie, inne
3.26.	Pochodzenie subkomórkowe rekombinowanego DNA i sposób jego otrzymania
3.27.	Włączane sekwencje nukleotydowe (insert)
a)	sekwencje kodujące, markery fenotypowe, rodzaj i właściwości produktów
b)	sekwencje niekodujące i sekwencyjne sygnały regulacyjne, ich rodzaj, funkcje i specyficzność, szczególnie wpływ na ekspresję i mobilizację
c)	informacja na temat do jakiego stopnia insert jest ograniczony do żądanej funkcji
3.28.	Kategoria zagrożenia

c. Charakterystyka wektora
 

3.29.	Nazwa
3.30.	Opis szczegółowy
a)	podać odnośnik literaturowy opisujący konstrukcję wektora (jeśli jest dostępny)
b)	jeśli użyty wektor nie jest opisany lub jest zmodyfikowany w stosunku do konstruktu wyjściowego, opisać szczegółowo, w tym wszystkie modyfikacje i ich przewidywane skutki
3.31.	Fenotyp (w tym oporność na antybiotyki)
3.32.	Częstość mobilizacji wbudowanego wektora lub zdolność przenoszenia i metody określania tych procesów
3.33.	Informacje o tym, w jakim stopniu wektor jest ograniczony do DNA wymaganego do spełnienia planowanych funkcji i jaka część wektora pozostaje w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
3.34.	Kategoria zagrożenia

d. Charakterystyka organizmu genetycznie zmodyfikowanego
 

3.35.	Informacje związane z modyfikacjami genetycznymi
a)	metody używane do modyfikacji genetycznej (konstrukcja i wprowadzenie insertu (-ów) do biorcy lub usunięcie sekwencji)
b)	lokalizacja wewnątrzkomórkowa zmienionej (wstawionej lub usuniętej) części kwasu nukleinowego, ze szczególnym odniesieniem do jakiejkolwiek znanej szkodliwej sekwencji
c)	wielkość usuniętego fragmentu i jego funkcje
3.36.	Informacje o uzyskanym organizmie genetycznie zmodyfikowanym
a)	opis zmienionych cech genetycznych i fenotypowych organizmu genetycznie zmodyfikowanego
b)	struktura i liczba kopii każdego wektora lub dodanego kwasu nukleinowego w zmodyfikowanym organizmie
c)	stabilność genetyczna i fenotypowa
d)	charakterystyka i poziom ekspresji nowego materiału genetycznego; metody i czułość pomiaru.
e)	funkcje nowego białka
f)	techniki identyfikacji i detekcji wprowadzonej sekwencji, wektorów i białka będącego produktem wprowadzonego genu, ich czułość, swoistość i wiarygodność
g)	zmiany zdolności rozmnażania, rozsiewania i przetrwania organizmu genetycznie zmodyfikowanego w porównaniu do organizmu biorcy
h)	przewaga selekcyjna w przypadku niekontrolowanego uwolnienia do środowiska
3.37.	Wcześniejsze zamknięte użycie organizmu genetycznie zmodyfikowanego
a)	termin i skala operacji
b)	negatywne skutki dla zdrowia człowieka lub dla środowiska
3.38.	Aspekty zdrowotne
a)	właściwości toksyczne lub alergiczne organizmów genetycznie zmodyfikowanych lub produktów ich metabolizmu
b)	produkty stwarzające zagrożenie
c)	porównanie organizmu genetycznie zmodyfikowanego z dawcą, biorcą lub organizmem rodzicielskim (jeśli występuje), w odniesieniu do patogenności
d)	zdolność do kolonizacji
e)	wywołane dolegliwości i mechanizm patogenności, włączając inwazyjność i zjadliwość
f)	zakaźność
g)	dawka infekcyjna
h)	zakres gospodarzy i możliwość ich zmiany
i)	możliwość przeżycia poza organizmem gospodarza
j)	oporność na antybiotyki (antybiogram)
k)	możliwość leczenia

4. Typ i rozmiar operacji
 

4.1.	Typ operacji
a)	badania naukowe podstawowe i rozwojowe
b)	produkcja
4.2.	Rozmiar operacji
a)	maksymalna objętość kultur komórkowych lub liczba/masa roślin lub zwierząt podlegających regulacji jednorazowo i w czasie całej operacji
b)	przewidywany czas trwania operacji
4.3.	Prawdopodobieństwo powstawania aerozoli lub skażonych ścieków (ilościowo)

5. Znane lub przewidywane skutki niekontrolowanego rozprzestrzenienia GMO dla środowiska i zdrowia człowieka, w tym czy znana jest otaczająca fauna i flora, której mógłby zostać przekazany materiał genetyczny GMO:
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
 

6. Proponowana klasyfikacja stopnia zagrożenia dla środowiska i/lub zdrowia człowieka:
 

1 (   )     2 (   )     3 (   )     4 (   )
 
 

7. Planowane poziomy i rodzaje zabezpieczeń:

UWAGA: Przy operacji na skalę przemysłową oraz przy 3 i 4 stopniu zagrożenia wymagane jest załączenie planu pomieszczeń z zaznaczonymi stanowiskami pracy i urządzeniami oraz lokalizacją pomieszczenia w całym budynku lub kompleksie.
 

7.1.	Konstrukcja i położenie pomieszczenia i/lub urządzeń
a)	system zamknięty
b)	pomieszczenie izolowane
c)	pomieszczenie dymnoszczelne
d)	możliwość obserwacji z zewnątrz
e)	wyznaczony obszar kontrolowany i metody przeprowadzania kontroli obecności GMO lub ich produktów poza pomieszczeniem lub urządzeniem zamkniętym
7.2.	Wyposażenie
a)	powierzchnie łatwo zmywalne, odporne na kwasy, zasady, rozpuszczalniki
b)	wejście przez śluzę powietrzną
c)	podciśnienie w porównaniu z otoczeniem
d)	urządzenia służące do uniemożliwienia wydostania się GMO poza obszar zamknięty: siatki, izolatory, filtry HEPA, inne
e)	komora bezpiecznej pracy
f)	autoklaw
g)	własna aparatura
7.3.	System pracy
a)	ograniczony dostęp
b)	znaki ostrzegawcze
c)	kontrola gazów i aerozoli
d)	prysznic lub umywalka, środki odkażające
e)	kontrola potencjalnych nosicieli (np., gryzoni, owadów)
f)	system przenoszenia GMO pomiędzy systemami zamkniętymi (w tym kontrola aerozoli), lub między pomieszczeniami lub budynkami
7.4.	Odpady
a)	sposoby inaktywacji próbek i zużytych materiałów, stosowane procedury i ocena ich skuteczności
b)	dezaktywacja wody odpływowej np. w zlewach, spod pryszniców, w szklarniach, zwierzętarniach

8. Ochrona profilaktyczna pracowników

a. wykształcenie i doświadczenie pracowników (w tym odbyte szkolenia) 
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
b. indywidualne środki ochrony, w tym odzież i indywidualny sprzęt ochronny, szczepienia, itp.
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

UWAGA: Do wniosku dołączyć plan postępowania na wypadek awarii uzgodniony z terenową administracją państwową i właściwymi oddziałami ratowniczymi. Dokument ten, w formie instrukcji powinien zawierać: 

a. Plan postępowania i środki bezpieczeństwa dla załogi
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
b. Plan postępowania i środki bezpieczeństwa dla służb ratowniczych
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................

1. Informacje o wnioskodawcy i osobach odpowiedzialnych za przygotowanie i przeprowadzenie zamierzonego uwolnienia
 

1.1	Nazwa i siedziba lub nazwisko i adres wnioskodawcy
1.2	Imię i nazwisko oraz informacja o kwalifikacjach fachowych osoby (osób) odpowiedzialnej za przygotowanie i przeprowadzenie zamierzonego uwolnienia

2. Informacje o projekcie

2.1. Tytuł projektu
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
2.2. Opis celu zamierzonego uwolnienia do środowiska (maks. 150 słów)

a) Charakterystyka biorcy; organizmu rodzicielskiego (o ile występuje):
 

3.1	Nazwa naukowa
3.2	Taksonomia
3.3	Inne nazwy (nazwa zwyczajowa, nazwa szczepu, nazwa hodowlana itd.)
3.4	Cechy fenotypowe i genetyczne
3.5	Stopień pokrewieństwa pomiędzy dawcą i biorcą lub między organizmami rodzicielskimi
3.6	Opis technik identyfikacji i detekcji
3.7	Dokładność, powtarzalność i specyficzność technik identyfikacji i detekcji
3.8	Opis geograficznego zasięgu i naturalnego środowiska organizmu wraz z informacją o naturalnych wrogach, ofiarach, pasożytach, konkurentach, symbiontach i gospodarzach
3.9	Możliwość przeniesienia informacji genetycznej do innych organizmów Krzyżowanie z innymi gatunkami użytkowymi lub dzikimi
3.10	Stabilność genetyczna organizmów i czynniki na nią wpływających
3.11	Cechy patologiczne, ekologiczne i fizjologiczne
a)	cechy patologiczne, stosownie do istniejących norm dotyczących ochrony zdrowia ludzi lub ochrony środowiska
b)	wymiana pokoleń w naturalnym ekosystemie; płciowe i bezpłciowe cykle reprodukcyjne
c)	zdolność do samodzielnego utrzymania się w środowisku, w tym wytwarzanie diaspor np. nasion, spor itp. Specyficzne czynniki wpływające na przeżywalność i rozsiewanie
d)	patogenność: infekcyjność, toksyczność (złośliwość choroby), alergiczność, nośniki (wektory) patogenów, możliwe wektory, wpływ na organizmy niedocelowe. Możliwość aktywacji wirusów utajonych (prowirusów); zdolność do kolonizacji innych organizmów
e)	oporność na antybiotyki i możliwość wykorzystywania tych antybiotyków w leczeniu ludzi i zwierząt i w profilaktyce
f)	rola w procesach środowiskowych, produkcja, przemiany metaboliczne, rozkład materii organicznej, itp
3.12	Charakterystyka wcześniej wprowadzonych wektorów
a)	sekwencja
b)	częstotliwość użytkowania
c)	specyficzność
d)	obecność genów nadających oporność
3.13	Opis wcześniejszych modyfikacji genetycznych

b) Charakterystyka dawcy
 

3.14	Nazwa naukowa
3.15	Taksonomia
3.16	Inne nazwy (nazwa zwyczajowa, nazwa szczepu, nazwa hodowlana itd.)
3.17	Cechy fenotypowe i genetyczne
3.18	Stopień pokrewieństwa pomiędzy dawcą i biorcą lub między organizmami rodzicielskimi
3.19	Opis technik identyfikacji i detekcji
3.20	Dokładność, powtarzalność i specyficzność technik identyfikacji i detekcji
3.21	Opis geograficznego zasięgu i naturalnego środowiska organizmu wraz z informacją o naturalnych wrogach, ofiarach, pasożytach, konkurentach, symbiontach i gospodarzach
3.22	Możliwość przeniesienia informacji genetycznej do innych organizmów Krzyżowanie z innymi gatunkami użytkowymi lub dzikimi
3.23	Stabilność genetyczna organizmów i czynniki na nią wpływających
3.24	Cechy patologiczne, ekologiczne i fizjologiczne
a)	cechy patologiczne, stosownie do istniejących norm dotyczących ochrony zdrowia ludzi lub ochrony środowiska
b)	wymiana pokoleń w naturalnym ekosystemie; płciowe i bezpłciowe cykle reprodukcyjne
c)	zdolność do samodzielnego utrzymania się w środowisku, w tym wytwarzanie diaspor np. nasion, spor itp. Specyficzne czynniki wpływające na przeżywalność i rozsiewanie
d)	patogenność: infekcyjność, toksyczność (złośliwość choroby), alergiczność, nośniki (wektory) patogenów, możliwe wektory, wpływ na organizmy niedocelowe; możliwość aktywacji wirusów utajonych (prowirusów); zdolność do kolonizacji innych organizmów
e)	oporność na antybiotyki i możliwość wykorzystywania tych antybiotyków w leczeniu ludzi i zwierząt i w profilaktyce
f)	rola w procesach środowiskowych, produkcja, przemiany metaboliczne, rozkład materii organicznej, itp
3.25	Charakterystyka wcześniej wprowadzonych wektorów
a)	sekwencja
b)	częstość mobilizacji
c)	specyficzność
d)	obecność genów nadających oporność
3.26	Opis wcześniejszych modyfikacji genetycznych

c) Charakterystyka wektora
 

3.27	Właściwości i źródło wektora
3.28	Sekwencja transpozonów, wektorów i innych nie kodujących odcinków genetycznych, użytych do konstrukcji organizmu genetycznie zmodyfikowanego i zrobienia wektorów wprowadzających oraz pozwalajacych na ich funkcjonowanie w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
3.29.	Częstość mobilizacji wbudowanego wektora lub zdolność przenoszenia i metody określenia tych procesów
3.30	Informacje o tym, w jakim stopniu wektor jest ograniczony do DNA wymaganego do spełnienia planowanych funkcji

d) Charakterystyka organizmu genetycznie zmodyfikowanego
 

3.31	Informacje związane z modyfikacjami genetycznymi
a)	metody modyfikacji
b)	metody konstrukcji i wprowadzenia insertu (-ów) do biorcy lub usunięcia sekwencji
c)	opis insertu i/lub konstrukcji wektora
d)	metody użyte do selekcji
e)	czystość insertu - obecność sekwencji o nieznanych funkcjach
f)	sekwencja, lokalizacja i funkcja wprowadzonych/usuniętych/zmienionych fragmentów DNA, ze szczególnym odniesieniem do jakiejkolwiek znanej szkodliwej sekwencji
g)	umiejscowienie insertu w komórce (chromosomy, mitochondia, chloroplasty, cytoplazma) i metody identyfikacji umiejscowienia insertu
h)	wielkość usuniętego fragmentu i jego funkcje
3.32	Informacje o uzyskanym organizmie genetycznie zmodyfikowanym
a)	opis zmienionych cech genetycznych i fenotypowych organizmu genetycznie zmodyfikowanego
b)	struktura i liczba kopii każdego wektora lub dodanego kwasu nukleinowego w zmodyfikowanym organizmie
c)	stabilność genetyczna i fenotypowa
d)	charakterystyka i poziom ekspresji nowego materiału genetycznego; metody i czułość pomiaru; części organizmu gdzie występuje ekspresja (np.korzeń)
e)	funkcja nowego białka
f)	techniki identyfikacji i detekcji wprowadzonej sekwencji, wektorów i białka będącego produktem wprowadzonego genu
g)	czułość, wiarygodność (w rozumieniu ilościowym) i specyficzność technik identyfikacji i detekcji
h)	zmiany współczynnika rozmnożenia, zdolności do rozsiewania i przeżywalności genetycznie zmodyfikowanego organizmu w porównaniu do organizmu biorcy
3.33	Opis wcześniejszych uwolnień organizmów genetycznie zmodyfikowanych
3.34	Ustalenia zdrowotne
a)	efekty toksyczne lub alergiczne organizmów genetycznie zmodyfikowanych lub produktów ich metabolizmu
b)	produkty stwarzające zagrożenie
c)	porównanie organizmu genetycznie zmodyfikowanego z dawcą, biorcą lub organizmem rodzicielskim (o ile występuje), w odniesieniu do patogenności
d)	zdolność do kolonizacji
e)	patogenność organizmu dla ludzi, którzy są immunokompetentni (o sprawnym układzie odpornościowym)
f)	wywołane dolegliwości i mechanizm patogenności, włączając inwazyjność i złośliwość (zjadliwość) choroby
g)	zaraźliwość (zakaźność)
h)	dawka infekcyjna
i)	zakres gospodarzy i możliwość ich zmiany
j)	możliwość przeżycia poza organizmem gospodarza
k)	obecność wektorów lub możliwość rozprzestrzeniania się
l)	stabilność biologiczna
m)	formy oporne na antybiotyki
n)	możliwość leczenia

4. Informacje dotyczące warunków zamierzonego uwolnienia do środowiska

Informacje o zamierzonym uwolnieniu do środowiska
 

4.1	Opis proponowanych zamierzonych uwolnień do środowiska, zawierający zamierzone i przewidywane skutki
4.2	Dane dotyczące zamierzonego uwolnienia do środowiska:
a)	termin zamierzonego uwolnienia
b)	charakter zamierzonego uwolnienia (jednorazowe, wielokrotne , czasowe)
4.3.	Przygotowanie miejsca i jego charakterystyka
4.4	Metody używane do uwolnienia do środowiska
4.5	Planowana ilość uwolnionego do środowiska organizmu genetycznie zmodyfikowanego
4.6	Zmiany siedliska (typ i metoda uprawy, nawadnianie lub inne działania i ich znaczenie)
4.7	Sposoby ochrony pracowników w czasie zamierzonego uwalniania organizmów genetycznie zmodyfikowanych do środowiska
4.8	Traktowanie terenu po zakończeniu uwolnienia do środowiska organizmu genetycznie zmodyfikowanego (typ i metoda uprawy, nawadnianie lub inne działania i ich znaczenie)
4.9	Przewidywane techniki eliminacji lub inaktywacji organizmu genetycznie zmodyfikowanego po zakończeniu eksperymentu
4.10	Informacje i wyniki dotyczące wcześniejszego wprowadzenia do środowiska organizmu genetycznie zmodyfikowanego, zwłaszcza w różnych skalach i różnych ekosystemach

5. Charakterystyka środowiska, do którego ma nastąpić uwolnienie
 

5.1	Lokalizacja administracyjna, geograficzna
5.2	Wielkość terenu
5.3	Fizyczne lub biologiczne pokrewieństwo uwalnianego organizmu z ludźmi lub innymi ważnymi organizmami (gatunki pokrewne dzikie i użytkowe)
5.4	Sąsiedztwo ważnych biotopów lub obszarów chronionych
5.5	Odległość od najbliższego obszaru chronionego wody pitnej i obiektów wyróżniających się cennymi walorami przyrodniczymi
5.6	Charakterystyka klimatyczna regionu
5.7	Charakterystyka geograficzna, geologiczna i gleboznawcza terenu
5.8	Flora i fauna, włączając rośliny uprawne, żywy inwentarz i gatunki wędrowne
5.9	Opis ekosystemów będących i nie będących celem wprowadzenia, na których może wystąpić efekt
5.10	Porównanie naturalnego środowiska organizmu biorcy z proponowanym terenem uwolnienia do środowiska
5.11	Informacja o planowanych zmianach zagospodarowania terenu i planach rozwoju regionu, które mogą mieć wpływ na środowiskowe oddziaływanie zamierzonego uwolnienia
5.12	Liczebność społeczności lokalnej w zależności od obszaru zamierzonego uwolnienia
5.13	Główne kierunki działalności gospodarczej społeczności lokalnej, korzystającej z naturalnych zasobów obszaru

6. Informacje o oddziaływaniach pomiędzy organizmem genetycznie zmodyfikowanym a środowiskiem 

a) Charakterystyka oddziaływań środowiska na przeżycie, rozmnażanie i rozpowszechnianie organizmów genetycznie zmodyfikowanych
 

6.1.	Cechy biologiczne, mające wpływ na przetrwanie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie
6.2	Znane lub przewidywane warunki środowiskowe, które mogą mieć wpływ na przeżycie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie (wiatr, woda, gleba, temperatura, pH, itp.)
6.3	Wrażliwość na specyficzne warunki

b) Oddziaływanie ze środowiskiem
 

6.4	Przewidziane środowisko organizmu genetycznie zmodyfikowanego
6.5	Wyniki badań nad zachowaniem i charakterystyką organizmu genetycznie zmodyfikowanego w kontrolowanych warunkach wzrostu, takich jak laboratoryjnie odtworzone ekosystemy, komory wzrostu, cieplarnie i inne
6.6	Zdolność przenoszenia materiału genetycznego
a)	z organizmu genetycznie zmodyfikowanego do organizmów występujących w ekosystemie
b)	z organizmów występujących w ekosystemie do organizmu genetycznie zmodyfikowanego
6.7	Prawdopodobieństwo selekcji, po uwolnieniu do środowiska, prowadzące do nieoczekiwanej ekspresji niepożądanych cech w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
6.8	Stosowane środki dla zabezpieczenia i sprawdzenia stabilności genetycznej; opis mechanizmów genetycznych, które mogą zapobiegać lub minimalizować rozprzestrzenianie się materiału genetycznego; metody sprawdzania stabilności genetycznej
6.9	Szlaki biologicznego rozprzestrzeniania, znane lub potencjalne sposoby rozsiewania, włączając wdychanie, przyjmowanie pokarmu, przenikanie przez glebę, itp.
6.10	Opis ekosystemów, do których organizm genetycznie zmodyfikowany mógłby być przeniesiony

c) Potencjalny wpływ na środowisko
 

6.11	Możliwość nadmiernego wzrostu populacji w środowisku
6.12	Konkurencyjność genetycznie zmodyfikowanego organizmu w stosunku do niezmodyfikowanych biorców lub organizmów rodzicielskich
6.13	Identyfikacja i opis organizmów docelowych
6.14	Przewidywany mechanizm i rezultaty oddziaływania między genetycznie zmodyfikowanym organizmem a organizmem docelowym
6.15	Identyfikacja i opis innych organizmów, na które mogą wpływać niezamierzone oddziaływania
6.16	Prawdopodobieństwo zmian biologicznych oddziaływań lub zmiany gospodarza
6.17	Znane lub przewidywane wpływy na niedocelowe organizmy w środowisku, zmiany konkurencyjności w stosunku do ofiar, gospodarzy, symbiontów, wrogów, pasożytów i patogenów
6.18	Możliwy wpływ na środowisko wynikajacy z wzajemnego oddziaływania genetycznie zmodyfikowanego organizmu i niedocelowych organizmów
6.19	Możliwe pozytywne i negatywne cechy u innych krzyżujących się gatunków, które mogą ujawniać się na skutek przeniesienia genów z genetycznie zmodyfikowanych organizmów
6.20	Znany lub przewidywany udział w procesach biogeochemicznych
6.21	Inne możliwe istotne zależności ze środowiskiem

7. Informacje dotyczące przygotowania zawodowego personelu
 

7.1	Imię i nazwisko oraz informacje o kwalfikacjach fachowych osoby odpowiedzialnej za realizację projektu
7.2	Liczba osób zatrudnionych przy realizacji projektu (Lista imienna)
7.3	Wykształcenie i doświadczenie pracowników ( w tym odbyte szkolenia)

8.Informacje dotyczące trybu kontroli i monitorowania procesu uwalniania GMO do środowiska

a) Informacje o technice monitorowania
 

8.1.	Metody monitorowania organizmu genetycznie zmodyfikowanego i efektów uwolnienia do środowiska
8.2.	Specyficzność, czułość i wiarygodność technik monitorowania
8.3	Techniki detekcji materiału genetycznego przenoszonego do innych organizmów
8.4	Czas trwania i częstotliwość monitorowania

b) Kontrola zamierzonego uwalniania do środowiska
 

8.5	Metody i procedury zmierzające do uniknięcia lub zminimalizowania rozprzestrzeniania organizmu genetycznie zmodyfikowanego poza miejscem uwolnienia do środowiska (izolacja przestrzenna lub mechaniczna)
8.6	Metody i procedury mające na celu ochronę miejsca uwolnienia organizmu genetycznie zmodyfikowanego przed wtargnięciem osób nieupoważnionych
8.7	Metody i procedury ochrony miejsca uwolnienia przed innymi organizmami

c) Izolacja przestrzenna
 

8.8	Planowana odległość od gatunków pokrewnych, zdolnych do krzyżowania się, dzikich i uprawnych
8.9	Metody zapobiegania niekontrolowanemu rozprzestrzenianiu się diaspor i pyłku

d) Plany reagowania na zagrożenie: 
 

8.8	Metody i procedury kontroli organizmu genetycznie zmodyfikowanego, w przypadku nieoczekiwanego rozprzestrzenienia
8.9	Plany ochrony zdrowia ludzi i środowiska, w przypadku wystąpienia niepożądanych efektów
8.10	Metody postępowania z organizmem genetycznie zmodyfikowanym, stwarzającym zagrożenie (unieczynnienie, usunięcie ze środowiska)
8.12	Metody eliminacji: roślin, zwierząt, gleby itp., narażonych na kontakt z organizmem genetycznie zmodyfikowanym po lub w trakcie rozprzestrzeniania
8.13	Metody izolacji obszarów zagrożonych rozprzestrzenieniem się organizmów genetycznie zmodyfikowanych

9. Informacje dotyczące dezaktywacji GMO i postępowania z odpadami
 

9.1	Rodzaj wytwarzanych odpadów
9.2	Oczekiwana ilość odpadów
9.3	Możliwe zagrożenia
9.4	Opis planowanego postępowania z odpadami

10. Informacje o poprzednich uwolnieniach do środowiska 

a) Data i numer wydanego zezwolenia
..................................................................................................................................
b) Miejsce i termin wprowadzenia 
..................................................................................................................................
c) Cel wprowadzenia 
..................................................................................................................................
d) Obserwacje po wprowadzeniu 
..................................................................................................................................
e) Wnioski z poprzedniego wprowadzenia 
..................................................................................................................................
f) Rezultaty wprowadzenia związane z ryzykiem dla zdrowia ludzkiego i środowiska 
..................................................................................................................................
11. Komentarze i uwagi dodatkowe, problemy nie objęte kwestionariuszem, uznane prze wykonawców za ważne dla zachowania bezpieczeństwa
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 
 

..................... dnia .................. 

1. Informacje o wnioskodawcy

1.1 Nazwa i siedziba lub nazwisko i adres wnioskodawcy 
..................................................................................................................................
1.2 Nazwa wytwórcy lub importera oraz jego adres 
..................................................................................................................................

2. Informacje o produkcie zawierającym organizmy genetycznie zmodyfikowane lub składającym się z takich organizmów albo ich części 

a) Opis produktu

2.1 nazwa produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.2 rodzaj produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.3 skład produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.4 charakterystyka produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.5 użytkownicy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.6 obszar administracyjny wprowadzenia produktu do obrotu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.7 szacunkowa wielkość produkcji rocznej lub importu do Polski
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.8 termin wprowadzenia produktu do obrotu i zamierzony czas trwania (częstotliwość) wprowadzenia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.9 Czy inny produkt o tej samej kombinacji organizmu genetycznie zmodyfikowanego został wprowadzony na polski rynek przez innego wnioskodawcę?

Tak .........        Nie .........         Nie wiadomo .........

Jeśli tak, proszę wyszczególnić.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.10 Informacje dotyczące wcześniejszych wprowadzeń produktu zawierającego takie same organizmy genetycznie zmodyfikowane lub takiej samej kombinacji przez wnioskodawcę.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) Instrukcje lub zalecenia dotyczące przechowywania i użytkowania
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) Planowane opakowanie produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) Planowane oznakowanie produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e) Postępowanie w przypadku niewłaściwego użycia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3. Informacje o organizmie genetycznie zmodyfikowanym zawartym w produkcie
 

a) Charakterystyka organizmu genetycznie zmodyfikowanego

3.1 Nazwa i charakter każdego typu organizmu genetycznie zmodyfikowanego zawartego w produkcie
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.2 Opis cech genetycznych lub właściwości fenotypowych a w szczególności jakichkolwiek nowych cech i właściwości, które mogą ulegać ekspresji lub przez dłuższy okres nie ulegać ekspresji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.3 Genetyczna stałość organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.4 Szybkość i poziom ekspresji nowego genetycznego materiału
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.5 Aktywność białek, które uległy ekspresji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.6 Informacja o technikach:

a) identyfikacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) detekcji organizmu genetycznie zmodyfikowanego w środowisku
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.7 Patogenność (chorobotwórczość)

a) toksyczne lub alergiczne właściwości żywego lub martwego organizmu genetycznie zmodyfikowanego lub ich produktów metabolizmu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) produkty niebezpieczne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) porównanie organizmu genetycznie zmodyfikowanego z dawcą, biorcą lub organizmem rodzicielskim pod względem chorobotwórczości
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) zdolność kolonizacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

b) Charakterystyka biorców lub organizmu (-ów) rodzicielskich, z których otrzymano organizm genetycznie zmodyfikowany

3.8 Nazwy naukowe i inne nazwy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.9 Cechy fenotypowe i genetyczne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.10 Pokrewieństwo pomiędzy dawcą i biorcą lub między organizmami rodzicielskimi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.11 Występowanie geograficzne i naturalne siedlisko organizmów wraz z informacją o naturalnych wrogach, ofiarach, pasożytach, konkurentach, symbiontach i gospodarzach
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.12 Stabilność genetyczna i czynniki na nią wpływające
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.13 Możliwość genetycznego przeniesienia i wymiany z innymi organizmami. Zdolność do krzyżowania z innymi gatunkami użytkowymi lub dzikimi.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.14 Informacja dotycząca reprodukcji i czynników z nią związanych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.15 Informacja dotycząca przeżywalności i czynników na nią wpływających
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.16 Drogi rozprzestrzeniania i czynniki na nie wpływające
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.17 Oddziaływania ze środowiskiem
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.18 Informacja o technikach:

a) identyfikacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) detekcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.19. Czułość i specyficzność technik identyfikacji i detekcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.20 Charakterystyka:

a) chorobotwórcza
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) inne szkodliwe właściwości organizmu żywego lub martwego, włączając jego pozakomórkowe produkty
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.21 Charakter i opis znanych pozachromosomalnych elementów genetycznych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

4. Informacje o metodach używanych do modyfikacji genetycznej, właściwościach wektora i insertu

a) Metody używane do modyfikacji genetycznej
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) Właściwości wektora

4.1 natura i źródło wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.2 opis budowy wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.3 mapa genetyczna lub mapa restrykcyjna wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.4 sekwencja
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.5 informacja do jakiego stopnia wektor zawiera sekwencje, których produkt lub rejon funkcji nie jest znany
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.6 zdolność wektora do genetycznego przeniesienia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.7 częstość uruchomienia wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.8 część wektora, która pozostaje w organizmie genetycznie modyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

c) Informacja o insercie

4.9 metody używane do budowy insertu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.10 miejsca restrykcyjne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.11 sekwencja insertu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.12 źródło i funkcja każdej składowej części insertu w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.13 informacja na temat do jakiego stopnia insert jest ograniczony do żądanej funkcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.14 położenie insertu w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

d) Informacja o organizmie (-ach), z którego insert jest pozyskany (dawca)

4.15 Nazwa naukowa i inna
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.16 Właściwości:

a) chorobotwórcze właściwości organizmu dawcy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) inne szkodliwe właściwości organizmu żywego lub martwego, włączając jego pozakomórkowe produkty
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

4.17 Wskazanie czy przekazywane sekwencje są zaangażowane, w przypadku, gdy organizm dawcy posiada szkodliwe lub chorobotwórcze właściwości
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.18 Możliwość naturalnej wymiany materiału genetycznego pomiędzy dawcą i organizmem biorcy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

5. Informacje o oddziaływaniach pomiędzy organizmem genetycznie zmodyfikowanym a środowiskiem oraz wpływie tego organizmu na zdrowie ludzi
 

a) Charakterystyka oddziaływań środowiska na przeżycie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie organizmu genetycznie zmodyfikowanego

5.1 Cechy biologiczne, mające wpływ na przetrwanie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.2 Znane lub przewidywane warunki środowiskowe, które mogą mieć wpływ na przeżycie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie (wiatr, woda, gleba, temperatura, pH, itp.)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.3 Czułość na specyficzne warunki
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

b) Wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na środowisko 
 

5.4 Przewidziane środowisko organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.5 Wyniki badań nad zachowaniem i charakterystyką organizmu genetycznie w kontrolowanych warunkach wzrostu, takich jak mikrokosmki, komory wzrostu, cieplarnie i inne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.6 Zdolność przenoszenia materiału genetycznego 
a) z organizmu genetycznie zmodyfikowanego do organizmów występujących w ekosystemie, 
b) z organizmów występujących w ekosystemie do organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.7 Prawdopodobieństwo selekcji po uwolnieniu do środowiska prowadzące do nieoczekiwanej ekspresji niepożądanych cech w organizmie genetycznie zmodyfikowanym 
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.8 Stosowane środki dla zabezpieczenia i sprawdzenia stabilności genetycznej; opis mechanizmów genetycznych, które mogą zapobiegać lub minimalizować rozprzestrzenianie się materiału genetycznego; metody sprawdzania stabilności genetycznej
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.9 Szlaki biologicznego rozprzestrzeniania, znane lub potencjalne sposoby rozsiewania, włączając wdychanie, przyjmowanie pokarmu, przenikanie przez glebę, itp.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.10 Opis ekosystemów, do których organizm genetycznie zmodyfikowany mógłby być przeniesiony
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.11 Potencjalny wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na środowisko 

a) możliwość nadmiernego wzrostu populacji w środowisku
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) konkurencyjność genetycznie zmodyfikowanego organizmu w stosunku do niezmodyfikowanych biorców lub organizmów rodzicielskich
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) identyfikacja i opis organizmów docelowych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) przewidywany mechanizm i rezultaty oddziaływania między genetycznie zmodyfikowanym organizmem a organizmem docelowym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e) identyfikacja i opis innych organizmów, na które mogą wpływać niezamierzone oddziaływania
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
f) prawdopodobieństwo zmian biologicznych oddziaływań lub zmiany gospodarza
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
g) znane lub przewidywane wpływy na niedocelowe organizmy w środowisku, zmiany konkurencyjności w stosunku do ofiar, gospodarzy, symbiontów, wrogów, pasożytów i patogenów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
h) możliwy wpływ na środowisko wynikający z wzajemnego oddziaływania genetycznie zmodyfikowanego organizmu i niedocelowych organizmów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
i) możliwe pozytywne i negatywne cechy u innych krzyżujących się gatunków, które mogą ujawniać się na skutek przeniesienia genów z genetycznie zmodyfikowanych organizmów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
j) znany lub przewidywany udział w procesach biogeochemicznych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
k) inne możliwe istotne zależności ze środowiskiem
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

c) Wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na zdrowie ludzi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 

6. Informacje o monitorowaniu i kontroli produktu wprowadzanego do obrotu oraz planach reagowania na zagrożenia

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 

7. Informacje o poprzednich wprowadzeniach produktu do obrotu 

a) Data wydania i numer zezwolenia 
..................................................................................................................................
b) Miejsce i termin wprowadzenia 
..................................................................................................................................
c) Cel 
..................................................................................................................................
d) Cel monitorowania i jego przebieg 
..................................................................................................................................
e) Skutki dla zdrowia ludzkiego oraz dla środowiska 
..................................................................................................................................
f) Wnioski
..................................................................................................................................
 

8. Inne informacje dotyczące wprowadzenia produktu do obrotu

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
 
 

.................... dnia .......................
 
 
 
 

1. Informacje o wnioskodawcy

1.1 Nazwa i siedziba lub nazwisko i adres wnioskodawcy 
..................................................................................................................................
1.2 Nazwa wytwórcy lub eksportera oraz jego adres 
..................................................................................................................................

2. Informacje o produkcie zawierającym organizmy genetycznie zmodyfikowane lub składającym się z takich organizmów albo ich części, wywożonym za granice

a) Opis produktu

2.1 nazwa produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.2 rodzaj produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.3 skład produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.4 charakterystyka produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.5 użytkownicy oraz dokładne warunki użycia ( w tym, gdzie to konieczne wskazać region geograficzny, dla którego produkt jest przeznaczony)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.6 szacunkowa wielkość produkcji rocznej lub eksportu z Polski
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.7 termin wprowadzenia produktu do obrotu i zamierzony czas trwania (częstotliwość) wprowadzenia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.8 Czy inny produkt o tej samej kombinacji organizmu genetycznie zmodyfikowanego został wprowadzony na polski rynek przez innego wnioskodawcę?

Tak .........       Nie ..........       Nie wiadomo .........

Jeśli tak, proszę wyszczególnić (numer zezwolenia na wprowadzenie produktu do obrotu na terytorium RzeczypospolitejPolskiej).
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.9 Informacje dotyczące wcześniejszych wprowadzeń produktu zawierającego takie same organizmy genetycznie zmodyfikowane lub takiej samej kombinacji przez wnioskodawcę.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

b) Instrukcje lub zalecenia dotyczące przechowywania i użytkowania
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) Planowane opakowanie produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) Planowane oznakowanie produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e) Postępowanie w przypadku niewłaściwego użycia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3. Informacje o organizmie genetycznie zmodyfikowanym zawartym w produkcie

a) Charakterystyka organizmu genetycznie zmodyfikowanego

3.1 Nazwa i charakter każdego typu organizmu genetycznie zmodyfikowanego zawartego w produkcie
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.2 Opis cech genetycznych lub właściwości fenotypowych a w szczególności jakichkolwiek nowych cech i właściwości, które mogą ulegać ekspresji lub przez dłuższy okres nie ulegać ekspresji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.3 Genetyczna stałość organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.4 Szybkość i poziom ekspresji nowego genetycznego materiału
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.5 Aktywność białek, które uległy ekspresji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.6 Informacja o technikach:

a) identyfikacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) detekcji organizmu genetycznie zmodyfikowanego w środowisku
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.7 Patogenność (chorobotwórczość)

a) toksyczne lub alergiczne właściwości żywego lub martwego organizmu genetycznie zmodyfikowanego lub ich produktów metabolizmu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) produkty niebezpieczne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) porównanie organizmu genetycznie zmodyfikowanego z dawcą, biorcą lub organizmem rodzicielskim pod względem chorobotwórczości
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) zdolność kolonizacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

b) Charakterystyka biorców lub organizmu (-ów) rodzicielskich, z których otrzymano organizm genetycznie zmodyfikowany

3.8 Nazwy naukowe i inne nazwy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.9 Cechy fenotypowe i genetyczne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.10 Pokrewieństwo pomiędzy dawcą i biorcą lub między organizmami rodzicielskimi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.11 Występowanie geograficzne i naturalne siedlisko organizmów wraz z informacją o naturalnych wrogach, ofiarach, pasożytach, konkurentach, symbiontach i gospodarzach
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.12 Stabilność genetyczna i czynniki na nią wpływające
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.13 Możliwość genetycznego przeniesienia i wymiany z innymi organizmami. Zdolność do krzyżowania z innymi gatunkami użytkowymi lub dzikimi.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.14 Informacja dotycząca reprodukcji i czynników z nią związanych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.15 Informacja dotycząca przeżywalności i czynników na nią wpływających
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.16 Drogi rozprzestrzeniania i czynniki na nie wpływające
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.17 Oddziaływania ze środowiskiem
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.18 Informacja o technikach:

a) identyfikacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) detekcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.19. Czułość i specyficzność technik identyfikacji i detekcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.20 Charakterystyka:

a) chorobotwórcza
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) inne szkodliwe właściwości organizmu żywego lub martwego, włączając jego pozakomórkowe produkty
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.21 Charakter i opis znanych pozachromosomalnych elementów genetycznych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

4. Informacje o metodach używanych do modyfikacji genetycznej, właściwościach wektora i insertu

a) Metody używane do modyfikacji genetycznej
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) Właściwości wektora

4.1 natura i źródło wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.2 opis budowy wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.3 mapa genetyczna lub mapa restrykcyjna wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.4 sekwencja
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.5 informacja do jakiego stopnia wektor zawiera sekwencje, których produkt lub rejon funkcji nie jest znany
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.6 zdolność wektora do genetycznego przeniesienia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.7 częstość uruchomienia wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.8 część wektora, która pozostaje w organizmie genetycznie modyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

c) Informacja o insercie

4.9 metody używane do budowy insertu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.10 miejsca restrykcyjne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.11 sekwencja insertu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.12 źródło i funkcja każdej składowej części insertu w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.13 informacja na temat do jakiego stopnia insert jest ograniczony do żądanej funkcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.14 położenie insertu w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

d) Informacja o organizmie (-ach), z którego insert jest pozyskany (dawca)

4.15 Nazwa naukowa i inna
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.16 Właściwości:

a) chorobotwórcze właściwości organizmu dawcy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) inne szkodliwe właściwości organizmu żywego lub martwego, włączając jego pozakomórkowe produkty
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

4.17 Wskazanie czy przekazywane sekwencje są zaangażowane, w przypadku, gdy organizm dawcy posiada szkodliwe lub chorobotwórcze właściwości
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.18 Możliwość naturalnej wymiany materiału genetycznego pomiędzy dawcą i organizmem biorcy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

5. Informacje o oddziaływaniach pomiędzy organizmem genetycznie zmodyfikowanym a środowiskiem oraz wpływie tego organizmu na zdrowie ludzi
 

a) Charakterystyka oddziaływań środowiska na przeżycie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie organizmu genetycznie zmodyfikowanego

5.1 Cechy biologiczne, mające wpływ na przetrwanie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.2 Znane lub przewidywane warunki środowiskowe, które mogą mieć wpływ na przeżycie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie (wiatr, woda, gleba, temperatura, pH, itp.)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.3 Czułość na specyficzne warunki
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

b) Wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na środowisko 
 

5.4 Przewidziane środowisko organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.5 Wyniki badań nad zachowaniem i charakterystyką organizmu genetycznie w kontrolowanych warunkach wzrostu, takich jak mikrokosmki, komory wzrostu, cieplarnie i inne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.6 Zdolność przenoszenia materiału genetycznego 
a) z organizmu genetycznie zmodyfikowanego do organizmów występujących w ekosystemie, 
b) z organizmów występujących w ekosystemie do organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.7 Prawdopodobieństwo selekcji po uwolnieniu do środowiska prowadzące do nieoczekiwanej ekspresji niepożądanych cech w organizmie genetycznie zmodyfikowanym 
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.8 Stosowane środki dla zabezpieczenia i sprawdzenia stabilności genetycznej; opis mechanizmów genetycznych, które mogą zapobiegać lub minimalizować rozprzestrzenianie się materiału genetycznego; metody sprawdzania stabilności genetycznej
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.9 Szlaki biologicznego rozprzestrzeniania, znane lub potencjalne sposoby rozsiewania, włączając wdychanie, przyjmowanie pokarmu, przenikanie przez glebę, itp.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.10 Opis ekosystemów, do których organizm genetycznie zmodyfikowany mógłby być przeniesiony
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.11 Potencjalny wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na środowisko 

a) możliwość nadmiernego wzrostu populacji w środowisku
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) konkurencyjność genetycznie zmodyfikowanego organizmu w stosunku do niezmodyfikowanych biorców lub organizmów rodzicielskich
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) identyfikacja i opis organizmów docelowych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) przewidywany mechanizm i rezultaty oddziaływania między genetycznie zmodyfikowanym organizmem a organizmem docelowym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e) identyfikacja i opis innych organizmów, na które mogą wpływać niezamierzone oddziaływania
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
f) prawdopodobieństwo zmian biologicznych oddziaływań lub zmiany gospodarza
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
g) znane lub przewidywane wpływy na niedocelowe organizmy w środowisku, zmiany konkurencyjności w stosunku do ofiar, gospodarzy, symbiontów, wrogów, pasożytów i patogenów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
h) możliwy wpływ na środowisko wynikający z wzajemnego oddziaływania genetycznie zmodyfikowanego organizmu i niedocelowych organizmów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
i) możliwe pozytywne i negatywne cechy u innych krzyżujących się gatunków, które mogą ujawniać się na skutek przeniesienia genów z genetycznie zmodyfikowanych organizmów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
j) znany lub przewidywany udział w procesach biogeochemicznych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
k) inne możliwe istotne zależności ze środowiskiem
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

c) Wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na zdrowie ludzi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

6. Informacje o poprzednich uwolnieniach do środowiska

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

7. Informacje o poprzednich wprowadzeniach produktu do obrotu 

a) Data wydania i numer zezwolenia na wprowadzenie produktu do obrotu
..................................................................................................................................
b) Miejsce i termin wprowadzenia 
..................................................................................................................................
c) Cel 
..................................................................................................................................
d) Cel monitorowania i jego przebieg 
..................................................................................................................................
e) Skutki dla zdrowia ludzkiego oraz dla środowiska 
..................................................................................................................................
f) Wnioski
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

8. Inne informacje dotyczące wprowadzenia produktu do obrotu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

9. Informacja dotycząca podmiotu odbierającego produkt GMO oraz sposobie jego użytkowania 

9.1 Nazwa podmiotu odbierającego ........................................................................
9.2 Adres podmiotu odbierającego ........................................................................
9.3 Sposób wykorzystania produktu GMO przez podmiot odbierający ...............................

10. Informacje dotyczące trasy wywozu i rodzaju środka transportu

10.1 Trasa wywozu produktu z uwzględnieniem nazw państw przez terytorium których produkt będzie transportowany
..................................................................................................................................
10.2 Rodzaj środka transportu ............................
10.3 Nazwa przejścia granicznego, przez które będzie dokonywany wywóz produktu ................................................

11. Nazwisko i imię osoby, która mogłaby udzielić dodatkowych informacji dotyczących wywozu produktu ............................
tel. ..................., teleks ........................, faks .......................... 
 

Załączniki: 

1) kopia kontraktu, 
2) świadectwo końcowego użytkownika lub certyfikat importowy kraju odbiorcy lub też inny dokument, świadczący o końcowym użytkowniku. 

.................. ........................................................ 
(imię, nazwisko, (pieczęć imienna) (podpis osoby 
stanowisko) składającej wniosek) 
 
 
 
 

1. Informacje o wnioskodawcy

1.1 Nazwa i siedziba lub nazwisko i adres wnioskodawcy 
..................................................................................................................................

1.2 Nazwa eksportera lub importera oraz jego adres 
..................................................................................................................................

1.3 Kraj ostatecznego przeznaczenia produktu (-ów) GMO
..................................................................................................................................

2. Informacje o produkcie zawierającym organizmy genetycznie zmodyfikowane lub składającym się z takich organizmów albo ich części, podlegającym tranzytowi
 

a) Opis produktu

2.1 nazwa produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.2 rodzaj produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.3 skład produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.4 charakterystyka produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.5 użytkownicy oraz dokładne warunki użycia ( w tym, gdzie to konieczne wskazać region geograficzny, dla którego produkt jest przeznaczony)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.6 szacunkowa wielkość produkcji rocznej lub tranzytu prze terytorium Rzeczypospolitej Polskiej
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.7 termin wprowadzenia produktu do obrotu i zamierzony czas trwania (częstotliwość) wprowadzenia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.8 Czy inny produkt o tej samej kombinacji organizmu genetycznie zmodyfikowanego został wprowadzony na polski rynek przez innego wnioskodawcę, czy produkt był wprowadzony za granicą?

Tak .........        Nie .........        Nie wiadomo .........

Jeśli tak, proszę wyszczególnić (numer zezwolenia na wprowadzenie produktu do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i na terytorium innych krajów).
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
2.9 Informacje dotyczące wcześniejszych wprowadzeń produktu zawierającego takie same organizmy genetycznie zmodyfikowane lub takiej samej kombinacji przez wnioskodawcę.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

b) Instrukcje lub zalecenia dotyczące przechowywania i użytkowania
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) Planowane opakowanie produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) Planowane oznakowanie produktu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e) Postępowanie w przypadku niewłaściwego użycia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3. Informacje o organizmie genetycznie zmodyfikowanym zawartym w produkcie

a) Charakterystyka organizmu genetycznie zmodyfikowanego

3.1 Nazwa i charakter każdego typu organizmu genetycznie zmodyfikowanego zawartego w produkcie
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.2 Opis cech genetycznych lub właściwości fenotypowych a w szczególności jakichkolwiek nowych cech i właściwości, które mogą ulegać ekspresji lub przez dłuższy okres nie ulegać ekspresji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.3 Genetyczna stałość organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.4 Szybkość i poziom ekspresji nowego genetycznego materiału
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.5 Aktywność białek, które uległy ekspresji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.6 Informacja o technikach:

a) identyfikacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) detekcji organizmu genetycznie zmodyfikowanego w środowisku
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.7 Patogenność (chorobotwórczość)

a) toksyczne lub alergiczne właściwości żywego lub martwego organizmu genetycznie zmodyfikowanego lub ich produktów metabolizmu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) produkty niebezpieczne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) porównanie organizmu genetycznie zmodyfikowanego z dawcą, biorcą lub organizmem rodzicielskim pod względem chorobotwórczości
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) zdolność kolonizacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

b) Charakterystyka biorców lub organizmu (-ów) rodzicielskich, z których otrzymano organizm genetycznie zmodyfikowany

3.8 Nazwy naukowe i inne nazwy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.9 Cechy fenotypowe i genetyczne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.10 Pokrewieństwo pomiędzy dawcą i biorcą lub między organizmami rodzicielskimi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.11 Występowanie geograficzne i naturalne siedlisko organizmów wraz z informacją o naturalnych wrogach, ofiarach, pasożytach, konkurentach, symbiontach i gospodarzach
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.12 Stabilność genetyczna i czynniki na nią wpływające
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.13 Możliwość genetycznego przeniesienia i wymiany z innymi organizmami. Zdolność do krzyżowania z innymi gatunkami użytkowymi lub dzikimi.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.14 Informacja dotycząca reprodukcji i czynników z nią związanych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.15 Informacja dotycząca przeżywalności i czynników na nią wpływających
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.16 Drogi rozprzestrzeniania i czynniki na nie wpływające
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.17 Oddziaływania ze środowiskiem
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.18 Informacja o technikach:

a) identyfikacji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) detekcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.19. Czułość i specyficzność technik identyfikacji i detekcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
3.20 Charakterystyka:

a) chorobotwórcza
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) inne szkodliwe właściwości organizmu żywego lub martwego, włączając jego pozakomórkowe produkty
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

3.21 Charakter i opis znanych pozachromosomalnych elementów genetycznych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

4. Informacje o metodach używanych do modyfikacji genetycznej, właściwościach wektora i insertu

a) Metody używane do modyfikacji genetycznej
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) Właściwości wektora

4.1 natura i źródło wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.2 opis budowy wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.3 mapa genetyczna lub mapa restrykcyjna wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.4 sekwencja
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.5 informacja do jakiego stopnia wektor zawiera sekwencje, których produkt lub rejon funkcji nie jest znany
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.6 zdolność wektora do genetycznego przeniesienia
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.7 częstość uruchomienia wektora
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.8 część wektora, która pozostaje w organizmie genetycznie modyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

c) Informacja o insercie

4.9 metody używane do budowy insertu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.10 miejsca restrykcyjne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.11 sekwencja insertu
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.12 źródło i funkcja każdej składowej części insertu w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.13 informacja na temat do jakiego stopnia insert jest ograniczony do żądanej funkcji
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.14 położenie insertu w organizmie genetycznie zmodyfikowanym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

d) Informacja o organizmie (-ach), z którego insert jest pozyskany (dawca)

4.15 Nazwa naukowa i inna
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.16 Właściwości:

a) chorobotwórcze właściwości organizmu dawcy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) inne szkodliwe właściwości organizmu żywego lub martwego, włączając jego pozakomórkowe produkty
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

4.17 Wskazanie czy przekazywane sekwencje są zaangażowane, w przypadku, gdy organizm dawcy posiada szkodliwe lub chorobotwórcze właściwości
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
4.18 Możliwość naturalnej wymiany materiału genetycznego pomiędzy dawcą i organizmem biorcy
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

5. Informacje o oddziaływaniach pomiędzy organizmem genetycznie zmodyfikowanym a środowiskiem oraz wpływie tego organizmu na zdrowie ludzi
 

a) Charakterystyka oddziaływań środowiska na przeżycie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie organizmu genetycznie zmodyfikowanego

5.1 Cechy biologiczne, mające wpływ na przetrwanie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.2 Znane lub przewidywane warunki środowiskowe, które mogą mieć wpływ na przeżycie, rozmnażanie i rozprzestrzenianie (wiatr, woda, gleba, temperatura, pH, itp.)
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.3 Czułość na specyficzne warunki
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

b) Wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na środowisko 
 

5.4 Przewidziane środowisko organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.5 Wyniki badań nad zachowaniem i charakterystyką organizmu genetycznie w kontrolowanych warunkach wzrostu, takich jak mikrokosmki, komory wzrostu, cieplarnie i inne
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.6 Zdolność przenoszenia materiału genetycznego 
a) z organizmu genetycznie zmodyfikowanego do organizmów występujących w ekosystemie, 
b) z organizmów występujących w ekosystemie do organizmu genetycznie zmodyfikowanego
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.7 Prawdopodobieństwo selekcji po uwolnieniu do środowiska prowadzące do nieoczekiwanej ekspresji niepożądanych cech w organizmie genetycznie zmodyfikowanym 
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.8 Stosowane środki dla zabezpieczenia i sprawdzenia stabilności genetycznej; opis mechanizmów genetycznych, które mogą zapobiegać lub minimalizować rozprzestrzenianie się materiału genetycznego; metody sprawdzania stabilności genetycznej
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.9 Szlaki biologicznego rozprzestrzeniania, znane lub potencjalne sposoby rozsiewania, włączając wdychanie, przyjmowanie pokarmu, przenikanie przez glebę, itp.
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.10 Opis ekosystemów, do których organizm genetycznie zmodyfikowany mógłby być przeniesiony
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
5.11 Potencjalny wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na środowisko 

a) możliwość nadmiernego wzrostu populacji w środowisku
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
b) konkurencyjność genetycznie zmodyfikowanego organizmu w stosunku do niezmodyfikowanych biorców lub organizmów rodzicielskich
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
c) identyfikacja i opis organizmów docelowych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
d) przewidywany mechanizm i rezultaty oddziaływania między genetycznie zmodyfikowanym organizmem a organizmem docelowym
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
e) identyfikacja i opis innych organizmów, na które mogą wpływać niezamierzone oddziaływania
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
f) prawdopodobieństwo zmian biologicznych oddziaływań lub zmiany gospodarza
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
g) znane lub przewidywane wpływy na niedocelowe organizmy w środowisku, zmiany konkurencyjności w stosunku do ofiar, gospodarzy, symbiontów, wrogów, pasożytów i patogenów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
h) możliwy wpływ na środowisko wynikający z wzajemnego oddziaływania genetycznie zmodyfikowanego organizmu i niedocelowych organizmów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
i) możliwe pozytywne i negatywne cechy u innych krzyżujących się gatunków, które mogą ujawniać się na skutek przeniesienia genów z genetycznie zmodyfikowanych organizmów
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
j) znany lub przewidywany udział w procesach biogeochemicznych
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
k) inne możliwe istotne zależności ze środowiskiem
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

c) Wpływ organizmu genetycznie zmodyfikowanego na zdrowie ludzi
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

6. Informacje o poprzednich uwolnieniach do środowiska

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

7. Informacje o poprzednich wprowadzeniach produktu do obrotu 
 

a) Data wydania i numer zezwolenia na wprowadzenie produktu do obrotu
..................................................................................................................................
b) Miejsce i termin wprowadzenia 
..................................................................................................................................
c) Cel 
..................................................................................................................................
d) Cel monitorowania i jego przebieg 
..................................................................................................................................
e) Skutki dla zdrowia ludzkiego oraz dla środowiska 
..................................................................................................................................
f) Wnioski
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................

8. Inne informacje dotyczące wprowadzenia produktu do obrotu

..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
9. Informacja dotycząca podmiotu odbierającego produkt GMO oraz sposobie jego użytkowania 

9.1 Nazwa podmiotu odbierającego ............................
9.2 Adres podmiotu odbierającego ............................
9.3 Sposób wykorzystania produktu GMO przez podmiot odbierający ............................

10. Informacje dotyczące trasy tranzytu i rodzaju środka transportu

10.1 Trasa tranzytu produktu z uwzględnieniem nazw państw przez terytorium których produkt będzie transportowany
............................
10.2 Rodzaj środka transportu ............................
10.3 Nazwa przejścia granicznego, przez które będzie dokonywany wwóz produktu ............................
10.4 Nazwa przejścia granicznego, przez które będzie dokonywany wywóz produktu ............................
10.5 Ilość produktu GMO podlegającego tranzytowi (kg, sztuki)
............................

11. Nazwisko i imię osoby, która mogłaby udzielić dodatkowych informacji dotyczących tranzytu produktu ............................
tel. .........., teleks ............, faks ................ 
 

Załącznik: zezwolenie kraju eksportera lub zezwolenia innych państw, przez których terytorium produkt GMO będzie przewozony
................................, dnia.......... 
(miejscowość) 
.................................... ................... .................... 
(imię, nazwisko, (pieczęć imienna) (podpis osoby 
stanowisko) składającej wniosek) 
 

Uwaga: 
Uzyskanie pozwolenia nie zwalnia wnioskodawcy od uzyskania 
zgody Ministerstwa Transportu i Gospodarki Morskiej.